Negli ultimi anni il consenso informato è diventato un argomento di grande attualità. Quasi tutti coloro che hanno un piano Medicare Advantage devono utilizzarlo per ottenere servizi medici. Avete letto i servizi giornalistici sui dinieghi e sul loro impatto sulle cure. Una nuova legge, la cui piena attuazione è prevista entro il 2027, dovrebbe contribuire a risolvere i problemi, ma solo il tempo potrà dirlo.
Ora, nel 2025, un nuovo problema: problemi di autorizzazione preventiva per i farmaci Medicare Parte D. I piani farmaceutici richiedono l'approvazione per alcuni farmaci sin dall'inizio del programma nel 2006. Tuttavia, ho ricevuto numerose telefonate ed e-mail riguardanti problemi nell'ottenere l'approvazione, un fenomeno nuovo per me quest'anno. *Nota dell'esperto: i farmaci nuovi o costosi spesso richiedono un'approvazione preventiva per garantirne un uso appropriato e un buon rapporto costi-benefici.*
A causa dell'Inflation Reduction Act e del tetto massimo di 2000 dollari sui costi dei farmaci a carico del paziente, i piani farmaceutici Medicare Parte D sostengono una quota maggiore dei costi. Pertanto, vogliono assicurarsi di pagare solo quando appropriato. L'autorizzazione preventiva è un modo per garantire questo. Poiché gli iscritti al programma Plus sembrano affrontare questo problema, ecco alcune cose da sapere. *Le strategie di gestione dell'utilizzo dei farmaci, come l'autorizzazione preventiva, comportano la revisione del piano farmaceutico per garantirne l'appropriatezza e la necessità medica.*
Esistono diversi motivi per cui un piano terapeutico richiede un'autorizzazione preventiva.
Le prime tre ragioni che ho elencato riguardano la riduzione dei costi che il piano potrebbe dover coprire.
- Esiste un farmaco alternativo meno costoso per questa condizione.
- Questo farmaco dovrebbe essere coperto dalla Parte A dell'assicurazione sanitaria dell'ospedale o dalla Parte B di Medicare, non dalla Parte D.
- Questo farmaco soggetto a prescrizione medica non è destinato a un'indicazione medica accettata. In genere, la Parte D non copre i farmaci per usi off-label., a meno che non vi sia una necessità medica, il che potrebbe non essere facile da dimostrare.
Altri motivi per ottenere l'approvazione possono includere:
- Medicinali che richiedono un monitoraggio speciale
- Alcune dosi o forme di farmaci
- Sostanze controllate e
- Medicinali che possono interagire con altri medicinali.
Un piano potrebbe richiedere l'approvazione preventiva per un farmaco specifico, mentre un altro potrebbe non richiederla.
Qualcuno mi ha segnalato un problema con la pre-approvazione. Il suo "rappresentante" gli trovò un nuovo piano che gli avrebbe fatto risparmiare diverse centinaia di dollari a rate. Tuttavia, al momento non è in grado di ottenere l'approvazione per un farmaco speciale di livello 5. È arrabbiato con il suo delegato per aver raccomandato questo piano.
Ogni piano farmaceutico specifica quali farmaci saranno soggetti al processo di pre-approvazione. È molto probabile che i farmaci costosi di livello 4, di marca non preferita e di livello 5 lo richiedano. Dopo un rapido controllo, ho scoperto che ogni piano nell'area di questa persona richiedeva la pre-approvazione per i suoi farmaci speciali, quindi non c'era via d'uscita. *Nota: il consenso informato è un processo necessario per garantire l'uso appropriato ed economicamente vantaggioso dei medicinali.*
Ho visto anche molti farmaci di marca di Livello 3 e, occasionalmente, anche qualche farmaco di Livello 2 che richiede un'approvazione preventiva. *I requisiti di autorizzazione preventiva dipendono spesso dalla specifica combinazione di farmaci e dal piano assicurativo.*
Ogni piano terapeutico ha le sue procedure e il suo modello.
Un altro uomo ha affermato di aver atteso l'approvazione per circa due settimane. Un rappresentante del piano farmaceutico gli ha detto che non potevano approvare la richiesta perché il suo medico aveva presentato il modulo sbagliato. *Nota dell'esperto: le approvazioni preventive per i farmaci spesso richiedono moduli specifici per garantire la conformità agli standard del piano.*
I moduli delle compagnie assicurative che ho esaminato variavano da una a nove pagine, con alcune domande simili ma abbastanza variabili da rendere importante l'utilizzo del modulo corretto. *Suggerimento: controlla sempre la versione più recente del modulo richiesto, poiché viene aggiornata regolarmente.*
Puoi trovare il modulo corretto cercando "Modulo di autorizzazione preventiva del piano Parte D per (nome del piano farmaceutico)". Un'altra possibilità è contattare il piano, ma trovare qualcuno che sappia qualcosa in merito al mandato può essere difficile e richiedere molto tempo. *Parole chiave: Autorizzazione preventiva al farmaco, Piano Parte D, Modulo di consenso.*
Presentazione della richiesta da parte del medico prescrittore o dell'aderente al piano farmaceutico
Mi ha contattato una donna che aveva terminato le sue medicine. Quando domenica sono andato a ritirare le mie medicine, sono rimasto scioccato nello scoprire che il nuovo piano richiedeva una pre-autorizzazione. Quindi ho chiesto al farmacista di farlo.
I farmacisti conoscono bene i farmaci, ma solitamente non sono loro a prescriverli. Un medico o un operatore sanitario che conosce le motivazioni alla base della prescrizione di un determinato farmaco è la persona più indicata per gestire una richiesta di autorizzazione preventiva per un farmaco. Tuttavia, in situazioni di emergenza, un membro del piano può farlo con una dichiarazione di supporto di un medico. *Nota: le compagnie assicurative spesso richiedono al medico prescrittore informazioni specifiche per giustificare la necessità medica del farmaco.*
Il modulo deve essere compilato in ogni sua parte, comprese le informazioni che comprovano la necessità del farmaco.
Nella preparazione del modulo di autorizzazione:
- Seguire attentamente le istruzioni.
- Includere una diagnosi pertinente e un'anamnesi medica appropriata, nonché sintomi o riscontri rilevanti.
- Spiega in dettaglio perché altri farmaci (soprattutto quelli meno costosi) difficilmente funzioneranno: potrebbero avere effetti avversi o non essere altrettanto efficaci. *Nota: è necessario spiegare le ragioni mediche per cui le alternative non sono adatte al paziente.*
Il processo potrebbe richiedere tempo.
La stessa signora credeva che il farmacista avrebbe potuto ottenere l'approvazione semplicemente chiamando il piano farmaceutico.
Anche se il farmacista riesce a mettersi in contatto con la persona giusta durante una telefonata nel fine settimana, è improbabile che il piano approvi l'autorizzazione. Dopo aver ricevuto il modulo e i documenti giustificativi, il piano deve: Informare il medico prescrittore e l'abbonato entro 72 ore per la determinazione standard ed entro 24 ore per la determinazione accelerata.. *Nota: questi periodi di tempo sono standard nel settore dell'assicurazione sanitaria.*
La proattività può aiutare a prevenire alcuni problemi.
Ottenere l'autorizzazione preventiva è generalmente responsabilità del medico o di chi prescrive. Tuttavia, quando possibile, gli iscritti al Medicare Parte D dovrebbero assumersi la responsabilità di rendere il processo il più semplice possibile. *I farmaci speciali spesso richiedono un'approvazione preventiva, quindi è fondamentale saperlo in anticipo.*
Ecco un elenco di alcune cose che puoi fare:
- Scopri se qualcuno dei tuoi farmaci è soggetto ad autorizzazione preventiva. Queste informazioni sono reperibili nei documenti del tuo piano o nello strumento di ricerca del piano Medicare. *Controlla l'"Elenco dei farmaci" o la "Formula" del tuo piano.*
- Non aspettare fino all'ultimo minuto per occuparti di questo. *Iniziare la procedura in anticipo per evitare ritardi nell'ottenimento dei farmaci.*
- Discuti la situazione con il tuo medico. Se possibile, fornire una copia del modello del piano. *Il tuo medico può aiutarti a compilare il modulo e a fornire la documentazione di supporto.*
- Monitora le notifiche del tuo piano farmacologico. Se necessario, valutare la possibilità di presentare ricorso. *Hai il diritto di presentare ricorso contro la decisione di rigetto.*
- Scopri altri piani durante il periodo di iscrizione aperta. Potresti trovare un piano che non richiede una licenza. Ma poi bisogna considerare i compromessi: come funziona questo piano e quanto si potrebbe dover pagare. *Confronta i costi dei farmaci, i premi e altri benefici.*
Naturalmente, tieni presente che la responsabilità di determinare e ottenere il consenso informato, quando necessario, è generalmente del tuo medico. Ma è ovvio che tu abbia interesse in questo. Quindi, siate attenti e non esitate a chiedere al vostro medico se c'è qualcosa che potete fare per rendere più semplice il processo. *Comunica regolarmente con il tuo medico e il tuo farmacista per assicurarti di ricevere i farmaci di cui hai bisogno al momento giusto.*
